Fishers Pediatric Dentistry
MEDICAL HISTORY UPDATE & HIPAA NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
ACTUALIZACIÓN DEL HISTORIAL MÉDICO & EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
All questions contained in this questionnaire are strictly confidential and will become part of the patient’s record.
A Medical History Update must be provided at
every
dental visit.
Todas las preguntas de este cuestionario son estrictamente confidenciales y serán parte del historial del paciente.
El historial médico debe ser actualizado durante cada visita dental.
English
Español
TODAY’S DATE:
Fecha Hoy:
INDICATE CHANGES TO THE FOLLOWING (CHECK ALL THAT APPLY):
INDIQUE CAMBIOS EN LAS SIGUIENTES ÁREAS (MARQUE TODO LO QUE APLIQUE):
MARITAL STATUS
ESTADO CIVIL
INSURANCE
SEGURO/ASEGURANZA
ADDRESS/PHONE/E-MAIL
DIRECCIÓN/TELÉFONO/CORREO ELECTRÓNICO
PRIMARY GUARDIANSHIP
CUSTODIA LEGAL
MEDICATIONS
MEDICAMENTOS
Please upload a photo or PDF scan of your new insurance card if possible.
Si es posible, suba una foto o un escaneo PDF de su nueva tarjeta de seguro
Patient’s First Name:
Nombre del Paciente:
Last Name:
Apellido:
DOB:
Fecha de Nacimiento:
Patient’s Primary Address:
Dirección:
City:
Ciudad:
State:
Estado:
Zip:
Código Postal:
Who does the patient live with?
¿Con quién vive el paciente?:
Both Parents
Ambos padres
Mother
Madre
Father
Padre
Other:
Otro:
Parent’s/Guardian’s First Name:
Nombre del Padre/Madre/Guardián
Last Name
Apellido
Home Number
Número de Tel. de Casa
Cell/Mobile Number
Celular/Móvil
Email
Correo electrónico
Who is accompanying the child today or is expected to on the date of their appointment?
¿Quién acompaña al niño/a hoy ó planea el día de la cita?
First Name:
Nombre:
Last Name:
Apellido:
Relation to patient:
Relación:
Biological
Biológica
Adopted
Adoptado
Foster
Guardián
Nanny
Niñera
Other
Otro
Is your child a ward of the state?
¿Su niño(a) está bajo la custodia del estado?
Yes
Sí
No
No
If yes, case worker's contact number:
Si marco sí, número de contacto del trabajador social:
GENERAL HEALTH SCREENING
EXAMEN GENERAL DE SALUD
Has the patient had any of the following within the past 14 days?
¿Ha tenido el paciente alguno de los siguientes en los últimos 14 días?
Fever (temperature above 100.4°F)
Fiebre (temperatura por encima de 100.4°F)
Yes
Sí
No
Shortness of breath
Dificultad para respirar
Yes
Sí
No
Dry cough
Tos seca
Yes
Sí
No
Sore throat
Dolor de garganta
Yes
Sí
No
Severe fatigue
Fatiga severa
Yes
Sí
No
Loss of taste or smell
Pérdida del sentido del gusto y olfato
Yes
Sí
No
Flu-like symptoms
Síntomas parecidos a la gripe
Yes
Sí
No
Traveled outside of the country within the past 14 days?
¿Ha viajado fuera del país en los últimos 14 días?
Yes
Sí
No
Been in close contact with anyone who has tested positive for COVID-19 in the past 14 days?
¿Ha estado en contacto cercano con una persona diagnosticada con COVID-19 en los últimos 14 días?
Yes
Sí
No
I
Yo
,
,
give consent to Fishers Pediatric Dentistry to provide treatment to patient(s) listed above.
I understand that there may be risks being in the proximity of dentists, patients and staff, and will hold harmless against any claims & actions in the event I &/or the above mentioned patient(s) become infected with COVID-19 or any other infectious disease while being treated. I understand that due to the unknowns of COVID-19, the number of patients that have been in the practice and nature of the procedures here, I &/or my child(ren) have an increased risk of contracting the virus by being in the practice and by receiving treatment.
doy mi consentimiento a Fishers Pediatric Dentistry para proveer tratamiento a los pacientes mencionados arriba.
Entiendo que puede haber riesgos al estar en la proximidad de los dentistas, pacientes y el personal y exoneraré e indemnizaré a la práctica contra cualquier reclamo y acción en el caso de que yo y/ó los pacientes mencionados anteriormente se infecten con COVID-19 ó cualquier otra enfermedad infecciosa mientras se reciba tratamiento. Entiendo que debido a las incertidumbres de COVID-19, el número de pacientes que han estado en la oficina y la naturaleza de los procedimientos aquí, yo y/ó mi(s) hijo(s) tienen un mayor riesgo de contraer el virus al estar en la oficina al recibir tratamiento.
CONDITIONS
CONDICIONES
Does the patient have any MEDICAL CONDITIONS?
(For example: ADHD, Asthma, Autism, Cerebral Palsy,Diabetes, Epilepsy, Seasonal Allergies, etc)
¿Tiene el paciente alguna CONDICIÓN MÉDICA?
(Por ejemplo: ADHD, Asma, Autismo, Parálisis cerebral, Diabetes, Epilepsia, Alergias, etc.)
Yes
Sí
No
If YES, what conditions?
Si marco SÍ, ¿qué condición tiene?
Does the patient have any HEART conditions?
(For example: Heart Murmur, Congenital Heart Defect, etc)
¿Tiene el paciente alguna condición cardiaca (del CORAZÓN)?
(Por ejemplo: Soplo del corazón, Defecto del corazón, etc.)
Yes
Sí
No
If YES, what conditions?
Si marco SÍ, ¿qué condición tiene?
Does the patient require an ANTIBIOTIC before being seen?
¿Necesita el paciente ANTIBIÓTICO antes de ser visto?
Yes
Sí
No
If YES, did the patient take the antibiotic?
Si marco SÍ, ¿se tomó el paciente el antibiótico?
Yes
Sí
No
Is your child followed by a specialist?
¿Su hijo/a va a un especialista?
Yes
Sí
No
If yes, please provide name and contact information:
Si marcó sí, por favor provea el nombre e información de contacto:
ALLERGIES
ALERGIAS
Does the patient have an ALLERGY to LATEX?
¿Es el paciente ALÉRGICO al LATEX?
Yes
Sí
No
Does the patient have an allergy to TREENUT
¿Es el paciente ALÉRGICO al las NUECES DE ÁRBOL?
Yes
Sí
No
Does the patient have any OTHER ALLERGIES?
(For example: Animals, Foods, Medications, Nickel, etc)
¿Tiene el paciente ALGUNA ALERGIA?
(Por ejemplo: Animales, Comidas, Medicamentos, Níquel, etc.)
Yes
Sí
No
If YES, what allergies?
Si marco SÍ, ¿qué alergias tiene?
MEDICATIONS
MEDICAMENTOS
Is the patient currently taking ANY medications/vitamins?
¿Toma el paciente ALGÚN medicamento/vitamina?
Yes
Sí
No
If YES, what medications/vitamins?
Si marco SÍ, ¿qué medicamentos/vitaminas toma?
Why is the patient taking this medication (i.e., what condition is it for)?
¿Por qué toma el paciente este medicamento (para qué condición)?
DENTAL CONCERNS
PREOCUPACIONES DENTALES
Do you (or the patient) have any DENTAL CONCERNS?
¿Tiene Ud. o el paciente alguna PREOCUPACIÓN DENTAL?
Yes
Sí
No
If YES, what concerns do you have?
Si marcó SÍ, ¿qué preocupación tiene?
CONSENT FOR TODAY
AUTORIZACIÓN PARA HOY
X-Rays (if needed):
Essential for diagnosing tooth decay and other abnormalities
Radiografías (si es necesario):
Esencial para diagnosticar caries y otras anormalidades
Yes
Sí
No
Fluoride Application:
To help fight tooth decay and strengthen developing teeth
Aplicación de fluoruro:
Para prevenir caries y fortalecer los dientes en su desarrollo
Yes
Sí
No
ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF HIPAA NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
RECONOCIMIENTO DE HABER RECIBIDO EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Below is a list of ways our office may contact you. Please check all that apply. Checking a box will give permission to leave as thorough of a message as needed from our dental office.
A continuación hay una lista de maneras en que nuestra oficina puede contactarle. Por favor marque todos los que apliquen. Al marcar cada caja dará permiso a nuestra oficina para dejar un mensaje tan detallado como sea necesario.
PHONE NUMBER
NÚMERO DE TELÉFONO
EMAIL
CORREO ELECTRÓNICO
Patient Authorization for Use and Disclosure of Protected Health Information
Autorización del Paciente para el Uso y Divulgación de Información Médica Protegida
I authorize Fishers Pediatric Dentistry to release any information including diagnosis and the records regarding any treatment or examination rendered to my child during the period of such dental care to third party payers and/or other health practitioners. In the event of my absence, the following individuals may bring my child/children to and from their appointments along with have access to medical and financial information.
Yo autorizo a Fishers Pediatric Dentistry para que comparta cualquier información incluyendo diagnósis e historial acerca del tratamiento ó exámenes brindados a mi(s) hijo(s) durante el periodo del cuidado dental a tercer partidos contribuyentes y/ó a otras oficinas de cuidado médico/dental. En el evento de mi ausencia las siguientes personas pueden traer a mi(s) hijo(s) a sus citas, a s mismo tendrán acceso a la información médica y financiera.
1. First Name:
Nombre:
Last Name:
Apellido:
Relationship to patient:
Relación al paciente:
Contact Number:
Número de teléfono:
2. First Name:
Nombre:
Last Name:
Apellido:
Relationship to patient:
Relación al paciente:
Contact Number:
Número de teléfono:
Click to view
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
Haga clic para ver
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
I
Yo
,
,
have been offered a copy of this office’s Notice of Privacy Practices.
certifico que me ofrecieron una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina.
I certify that the information I have given is correct to the best of my knowledge. It will be held in confidence and it is my responsibility to inform this office of changes in the patient’s medical status.
I authorize the dental staff to perform all necessary dental treatment the patient may need. I authorize the release of all information necessary to secure benefits otherwise payable to me. I assign directly Fishers Pediatric Dentistry all insurance payments otherwise payable to me. I understand that I am responsible for the full balance of the account regardless of my dental benefits. I understand that the office operates on a 15-day billing cycle and account balances are due and payable when the statement is issued, and is past due if not paid by the date printed on the statement. If necessary, unpaid accounts may be sent to a collection agency. I acknowledge that my questions, if any, about inquiries set forth above have been answered to my satisfaction. I will not hold the dentist or any member of the staff responsible for any action they take or do not take because of errors or omissions that I may have made in the completion of this form.
I affirm that my signature represents my agreement to all the above mentioned terms.
Certifico que la información que he dado es correcta a lo mejor de mi conocimiento. La información será confidencial y es mi responsabilidad de informar a esta oficina de cambios en el estado médico del paciente.
Autorizo que el personal dental realize todo el tratamiento dental necesario que el paciente pueda necesitar. Autorizo la liberación de toda la información necesaria para asegurar los beneficios de otro modo pagado a mí. Asigno directamente a Fishers Pediatric Dentistry todos los pagos de seguro de otro modo pagado a mí. Comprendo que soy responsable del pago total de la cuenta a pesar de mis beneficios dentales. Entiendo que la oficina opera en un ciclo de facturación de 15 día; el balance que aparece en mi factura requiere pagarse inmediatamente y estará atrasado si no lo pago para la fecha impresa en el estado de cuenta. Si es necesario, las cuentas no pagadas serán enviadas a una agencia colectora de pagos. Reconozco que mis preguntas, si alguna, han sido contestadas a mi satisfacción. Yo no haré al dentista ni a ningún miembro del personal responsable de acción que tomen o que no tomen a causa de errores u omisiones que puedo haber hecho al completar este cuestionario.
Afirmo que mi firma representa mi acuerdo a todos los términos ya mencionados.
Signature (* required)
Firma (* obligatorio)
Date:
Fecha