You will receive text message communications to the cell
number provided related to appointment reminders, healthcare
information and billing matters. Please note you may be
charged message and data rates by my wireless carrier. Such
messages may be generated by an automated messaging system,
and you may opt-out of this service by replying
STOP to any message.
Entiendo que recíbiré comunicación por
mensaje de texto al número de teléfono
movíl proporcionado acerca de recordatorios de citas,
información de atención médica y asuntos
financieros. Entiendo que mi proveedor de servicios
móvil puede cobrarme tarifas de mensajes y datos.
Dichos mensajes pueden ser generados por un sistema de
mensajería automatizado y puedo optar por no participar
en este servicio respondiendo STOP a
cualquier mensaje.
In the event of your absence, the following individual(s) may
bring your child/children to and from their appointments along
with have access to medical and financial information.
En el evento de mi ausencia las siguientes personas pueden
traer a mi(s) hijo(s) a sus citas, así mismo
tendrán acceso a la información médica y
financiera.
I authorize Fishers Pediatric Dentistry to release any
information including diagnosis and the records regarding any
treatment or examination rendered to my child/children during
the period of such dental care to third party payers and/or
other health practitioners.
Yo autorizo a Fishers Pediatric Dentistry para que comparta
cualquier información incluyendo diagnósis e
historial acerca del tratamiento ó exámenes
brindados a mi(s) hijo(s) durante el periodo del cuidado dental
a tercer partidos contribuyentes y/ó a otras oficinas de
cuidado médico/dental.
I understand that I can request a copy of this
office’s Notice of Privacy Practices: (initial)
Yo entiendo que puedo pedir una copia del Aviso de
Prácticas de Privacidad de esta oficina:
(inicial)